刑事自诉状

自诉人：（身份基本情况）
被告人：（同上）
案由：（列明案件罪名）
诉讼请求：
　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：
　（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
证据来源：

此致
ΧΧ人民法院

附：本诉状副本　　　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日